Senin, 28 Maret 2011

Proses Terjadinya Pengenceran dan Pemekatan Urine

FORMAT PENGKAJIAN PADA SISTEM PERKEMIHAN

Menurut Wolf dan Weltzel, proses keperawatan adalah serangkaian perbuatan atau tindakan untuk menetapkan, merencanakan, dan melaksanakan pelayanan keperawatan dalam membantu klien untuk mencapai dan memelihara kesehatannya seoptimal mungkin. Tindakan keperawatan tersebut dilaksanakan secara berurutan, terus menerus, saling berkaitan, dan dinamis. (Effendi, Nasrul. 1995 : 2) Proses keperawatan tersebut dalam pelaksanaannya harus berkesinambungan, karena proses keperawatan ini meliputi beberapa tahap yaitu :
1. Pengkajian
a. Pengumpulan Data
1) Data Biografi
Perlu dikaji umur, jenis kelamin, dan pekerjaan
2) Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien dengan gangguan system perkemihan biasanya datang dengan keluhan nyeri pada pinggang, buang air kecil sedikit, bengkak/edema pada ekstremitas, perut kembung, sesak.
b) Riwayat Kesehatan Dahulu
Perlu dikaji riwayat pada perkemihan, riwayat penyakit ginjal sebelumnya, riwayat menggunakan obat-obatan nefrotoksik, kebiasaan diet, nutrisi, riwayat tidak dapat kencing, penggunaan hormon.
c) Riwayat Kesehatan Keluarga

3) Pola Aktivitas Sehari-hari
Pada klien dengan gangguan sistem perkemihan pola aktivitas sehari-hari meliputi pola makan sebelum sakit yang sering dikonsumsi oleh klien yang merupakan faktor yang dapat menyebabkan terjadinya gangguan system perkemihan seperti makanan yang tinggi natrium, kalium, kalsium sedangkan pola makan selama sakit biasanya mengalami penurunan frekuensi dan porsi karena klien mengalami mual. Pada klien dengan gangguan system perkemihan harus dikaji kebiasaan minum yang kurang dari kebutuhannya dan yang dapat memperberat penyakitnya seperti kopi, teh dan alkohol, selama sakit biasanya intake dibatasi sesuai output. Eliminasi BAK biasanya ditemukan BAK yang sedikit sampai ditemukan oliguri sedangkan BAB biasanya tidak ada perubahan kecuali pada klien dengan penurunan aktivitas.Sebelum sakit biasanya kebutuhan personal hygiene klien tidak ada perubahan sedangkan selama sakit personal hygiene klien menjadi terganggu karena adanya kelemahan.
4) Pemeriksaan Fisik
a) Sistem Pernafasan
Pada klien dengan gangguan system perkemihan ditemukan adanya tachipnoe, pernafasan kusmaul, uremic, halitosis, edema paru dan efusi pleura.
b) Sistem Kardiovaskuler
Pada klien dengan gangguan system perkemihan biasanya ditemukan adanya hipertensi, gagal jantung kongestif, edema pulmoner, perikarditis.
c) Sistem Pencernaan
Pada klien dengan gangguan system perkemihan biasanya ditemukan adanya anoreksia, nausea, vomiting, cegukan, rasa metalik tak sedap pada mulut, ulserasi gusi, perdarahan gusi/tidak, nyeri ulu hati, distensi abdomen, konstipasi.
d) Sistem Genotiurinaria
Pada kliendengan gangguan sistem perkemihan awal ditemukan adanya poliuri dan nokturi, selanjutnya berkembang menjadi oliguri dan anuri, terdapat proteinuria, hematuria, perubahan warna urine (kuning pekat, merah, cokelat).
e) SistemMuskuloskeletal
Pada klien dengan gangguan sistem perkemihan biasanya ditemukan kelemahan otot, kejang otot, nyeri pada tulang dan fraktur patologis.
f) Sistem Integumen
Penurunan turgor kulit, hiperpigmentasi, pruritis, echimosis, pucat.
g) Sistem Persyarafan
Pada klien dengan system perkemihan biasanya ditemukan letargi, insomnia, nyeri kepala, tremor, koma.
5) Data Psikososial
Klien dengan gangguan system perkemihan biasanya ditemukan adanya rasa takut, marah, cemas, perasaan bersalah dan kesedihan. Respon emosional pada klien dengan gangguan system perkemihan mungkin disebabkan karena perubahan body image takut akan terjadinya disfungsi seksual dan ketakutan akan kematian.
6) Data Spiritual
Pada klien dengan gangguan sistem perkemihan biasanya ditemukan ketidakmampuan beribadah seperti biasa.
7) Data Penunjang
a) Laboratorium
(1) Urine
(a) Volume biasanya oliguri dan anuri
(b) Warna urine keruh, sedimen kotor atau kecokelatan
(c) Berat jenis menurun
(d) Osmolalitas menurun
(e) Klirens kreatinin menurun
(f) Natrium meningkat
(g) Protein meningkat
(2) Darah
(a) Serum kreatinin meningkat
(b) Blood urea nitrogen meningkat
(c) Kadar kalium meningkat
(d) Hematokrit menurun
(e) Hemoglobin menurun
(f) Natrium, kalsium menurun
(g) Magnesium/posfat meningkat
(h) Protein (khususnya albumin menurun)
(i) pH menurun

B. Analisa
Analisa data merupakan proses berfikir yang meliputi kegiatan pengelompokkan data dan menginterpretasikan kelompok data tersebut. Kemudian dibandingkan dengan standar normal sehingga dapat menentukan masalah. Dalam menganalisa data harus divalidasi kembali setelah itu dikelompokkan kedalam data subjektif dan objektif, kemudian diidentifikasi pada masalah dan penyebab.



Oleh : Shidqi Sabiq (09072)




Mekanisme Pengenceran dan Pemekatan Urine

Sebaliknya menguji kemampuan tubuli untuk mengeluarkan air yang sengaja diberikan berlebihan. Berat jenis awal dari urin harus lebih besar dari 1,022 dan kemudian paling encer 1,003. Tes ini lebih memberatkan penderita dan juga hasilnya tidak sepeka percobaan uji peme-
katan sehingga kurang dipakai. Osmolalitas urin normal adalah 800--1300 mOsm/1. Tes ini
cukup teliti dan berbeda dengan berat jenis ia tidak dipengaruhi oleh glukosa, protein dan suhu
urin 3,5,6,7,10,12,13 Dengan mengukur osmolalitas urin dan plasma serta diuresis dapatd ihitung clearance osmol. Diuresis dikurangi clearance osmol merupakan clearance air bebas (free water clearance=FWC). FWC positif menandakan hipostenuria, negatif berarti hiperstenuria dan 0 berarti isostenuria.Pada tes ekskresi ion H+ diuji kemampuan ginjal untuk mengatur keseimbangan asam-basa cairan badan yang dicerminkan dengan pH urin, ekskresi amonium, asam yang dapat dititrasi, dan dalam beberapa keadaan ekskresi bikarbonat. Secara umum kegagalan ginjal mengeluarkan ion H+ terjadi karena kegagalan ekskresi H+
atau amonium di satu pihak yaitu RTA (acidosis tubular renal) distal atau gradient RTA atau kegagalan reabsorpsi bikarbonat di pihak lain yaitu RTA proksimal atau bicarbonate-wasting
RTA. Secara praktis dapat dinilai dari penetapan bikarbonat plasma dan pH urin segar setelah beban asam.5,13

Mekanisme Pemekatan (sistem Countercurrent)
Countercurrent multiplier system terdapat di lengkung Henle, suatu bagian nefron
yang panjang dan melengkung dan terletak di antara tubulus proximal dan distalis. Sistem multiplikasi tersebut memiliki lima langkah dasar dan bergantung pada transport aktif natrium (dan Klorida) keluar pars ascenden lengkung. Sistem tersebut juga bergantung pada impermeabilizas relatif bagian lengkung ini terhadap air yang menjaga agar air tidak mengikuti natrium keluar. Akhirnya sistem ini mengandalkan permeabilizas duktus-duktus pengumpul terhadap air.

Langkah-langkah pada Countercurrent Multiplier System
1. sewaktu natrium ditransportasikan keluar pars ascendens, cairan interstisium yang melingkupi lengkung henle menjadi pekat.
2. air tidak dapat mengikuti natrium keluar pars ascendens. Filtrat yang tersisa secara progresif menjadi encer.
3. pars ascendens lengkung bersifat permeable terhadap air. Air meninggalkan bagian ini dan mengalir mengikuti gradien konsetrasi kedalam ruang intersisium. Hal ini menyebabkan pemekatan cairan pars descendens. Sewaktu mengalir ke pas ascendens, cairan mengalami pengenceran progresif karena natrium dipompa keluar.
4. hasil akhir ádalah pemekatan cairan interstisium di sekita rlengkung henle. Konsentrasi tertinggi terdapat di daerah yang mengelilingi bagian bawah lengkung dan menjadi semakin encer mengikuti pars asendens.
5. dibagian puncak pars asendens lengkung, cairan tubulus bersifat isotonik atau bahkan bersifat hipotonik. (Corwin, 2000).

Hasil dari Countercurrent Multiplier System
Permeabilizas duktus pengumpul terhadap air bervariasi. Apabila permeabilizas
terhadap air tinggi, maka sewaktu bergerak ke bawah melalui interstisium yang pekat, air akan berdifusi keluar duktus pengumpul dan kembali ke dalam kapiler peritubulus. Hasilnya ádalah penurunan ekskresi air dan pemekatan urin. Sebaliknya apabila permeabilizas terhadap air rendah, maka air tidak akan berdifusi keluar duktus pengumpul melainkan akan diekskresikan melalui urin. Urin akan encer. (Corwin, 2000).
Peran hormon Antidiuretik dalam Pemekatan Urine
Permeabilizas duktus pengumpul terhadap air ditentukan oleh kadar hormon hipofisis
Posterior, hormon antidiuretik (ADH), yang terdapat di dalam darah. Pelepasan ADH dari hipofisis posterior meningkat sebagai respons terhadap penurunan tekanan darah atau peningkatan osmolalitas ekstra sel (penurunan konsentrasi air). ADH bekerja pada tubulus pengumpul untuk meningkatkan permeabilizas air. Apabila tekanan darah rendah, atau osmolalitas plasma tinggi, maka pengeluaran ADH akan terangsang dan air akan direasorbsi ke dalam kapiler peritubulus sehingga volume dan tekanan darah naik dan osmolalitas ekstra sel berkurang. Sebaliknya, apabila tekanan darah terlalu tinggi atau cairan ekstra sel terlalu encer, maka pengeluaran ADH akan dihambat dan akan lebih banyak air yang diekskresikan melalui urin sehingga volume dan tekanan darah menurun dan osmolalitas ekstra sel meningkat. (Corwin, 2000)

DAFTAR PUSTAKA
Frandson R.D. 1992. AnatomiFisiologiTernak. Yogyakarta : UGM Press
Corwin, Elizabeth. 2000. Patofisiologi. Jakarta : EGC
Ganong, William. 2002. FisiologiKedokteran. Jakarta : EGC
Anonim A. 2009. http://darryltanod.blogspot.com/2008/04/mekanisme-proses-dasar-ginjal-darryl.html. akses 30 Juni 2009.


Oleh : Restu Pratiwi (09064)

Minggu, 20 Maret 2011

Keperawatan Medical Bedah lll

SISTEM PERKEMIHAN 




A. Pengertian Sistem Urinaria

Sistem perkemihan atau sistem urinaria, adalah suatu sistem dimana terjadinya proses penyaringan darah sehingga darah bebas dari zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan menyerap zat-zat yang masih di pergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh larut dalam air dan dikeluarkan berupa urin (air kemih).


B. Anatomi dan Fisiologi Sistem Perkemihan
Susunan Sistem Perkemihan
Sistem perkemihan terdiri dari: 
  • dua ginjal (ren) yang menghasilkan urin
  • dua ureter yang membawa urin dari ginjal ke vesika urinaria (kandung kemih)
  • satu vesika urinaria (VU), tempat urin dikumpulkan, dan 
  • satu urethra, urin dikeluarkan dari vesika urinaria.
  1. Ginjal 

Bentuknya seperti biji buah kacang merah (kara/ercis), jumlahnaya ada 2 buah kiri dan kanan, ginjal kiri lebih besar dari pada ginjal kanan.
Pada orang dewasa berat ginjal ± 200 gram. Dan pada umumnya ginjal laki – laki lebih panjang dari pada ginjal wanita.
Satuan struktural dan fungsional ginjal yang terkecil di sebut nefron. Tiap – tiap nefron terdiri atas komponen vaskuler dan tubuler. Komponen vaskuler terdiri atas pembuluh – pembuluh darah yaitu glomerolus dan kapiler peritubuler yang mengitari tubuli. Dalam komponen tubuler terdapat kapsul Bowman, serta tubulus – tubulus, yaitu tubulus kontortus proksimal, tubulus kontortus distal, tubulus pengumpul dan lengkung Henle yang terdapat pada medula.
Kapsula Bowman terdiri atas lapisan parietal (luar) berbentuk gepeng dan lapis viseral (langsung membungkus kapiler golmerlus) yang bentuknya besar dengan banyak juluran mirip jari disebut podosit (sel berkaki) atau pedikel yang memeluk kapiler secara teratur sehingga celah – celah antara pedikel itu sangat teratur.
Kapsula bowman bersama glomerolus disebut korpuskel renal, bagian tubulus yang keluar dari korpuskel renal disabut dengan tubulus kontortus proksimal karena jalannya yang berbelok – belok, kemudian menjadi saluran yang lurus yang semula tebal kemudian menjadi tipis disebut ansa Henle atau loop of Henle, karena membuat lengkungan tajam berbalik kembali ke korpuskel renal asal, kemudian berlanjut sebagai tubulus kontortus distal.

Bagian – Bagian Ginjal
Bila sebuh ginjal kita iris memanjang, maka aka tampak bahwa ginjal terdiri dari tiga bagian, yaitu bagian kulit (korteks), sumsum ginjal (medula), dan bagian rongga ginjal (pelvis renalis).

1. Kulit Ginjal (Korteks)

Pada kulit ginjal terdapat bagian yang bertugas melaksanakan penyaringan darah yang disebut nefron. Pada tempat penyarinagn darah ini banyak mengandung kapiler – kapiler darah yang tersusun bergumpal – gumpal disebut glomerolus. Tiap glomerolus dikelilingi oleh simpai bownman, dan gabungan antara glomerolus dengan simpai bownman disebut badan malphigi
  
Penyaringan darah terjadi pada badan malphigi, yaitu diantara glomerolus dan simpai bownman. Zat – zat yang terlarut dalam darah akan masuk kedalam simpai bownman. Dari sini maka zat – zat tersebut akan menuju ke pembuluh yang merupakan lanjutan dari simpai bownman yang terdapat di dalam sumsum ginjal.

2. Sumsum Ginjal (Medula)
  
 Sumsum ginjal terdiri beberapa badan berbentuk kerucut yang disebut piramid renal. Dengan dasarnya menghadap korteks dan puncaknya disebut apeks atau papila renis, mengarah ke bagian dalam ginjal. Satu piramid dengan jaringan korteks di dalamnya disebut lobus ginjal. Piramid antara 8 hingga 18 buah tampak bergaris – garis karena terdiri atas berkas saluran paralel (tubuli dan duktus koligentes). Diantara pyramid terdapat jaringan korteks yang disebut dengan kolumna renal. Pada bagian ini berkumpul ribuan pembuluh halus yang merupakan lanjutan dari simpai bownman. Di dalam pembuluh halus ini terangkut urine yang merupakan hasil penyaringan darah dalam badan malphigi, setelah mengalami berbagai proses.

3. Rongga Ginjal (Pelvis Renalis)
Pelvis Renalis adalah ujung ureter yang berpangkal di ginjal, berbentuk corong lebar. Sabelum berbatasan dengan jaringan ginjal, pelvis renalis bercabang dua atau tiga disebut kaliks mayor, yang masing – masing bercabang membentuk beberapa kaliks minor yang langsung menutupi papila renis dari piramid. Kliks minor ini menampung urine yang terus kleuar dari papila. Dari Kaliks minor, urine masuk ke kaliks mayor, ke pelvis renis ke ureter, hingga di tampung dalam kandung kemih (vesikula urinaria).

Fungsi Ginjal:

  1.  Mengekskresikan zat – zat sisa metabolisme yang mengandung nitrogennitrogen, misalnya amonia.
  2. Mengekskresikan zat – zat yang jumlahnya berlebihan (misalnya gula dan vitamin) dan berbahaya (misalnya obat – obatan, bakteri dan zat warna).
  3. Mengatur keseimbangan air dan garam dengan cara osmoregulasi.
  4. Mengatur tekanan darah dalam arteri dengan mengeluarkan kelebihan asam atau basa.

Proses pembentukan urin

Tahap pembentukan urin
1. Proses Filtrasi ,di glomerulus
terjadi penyerapan darah, yang tersaring adalah bagian cairan darah kecuali protein. Cairan yang tersaring ditampung oleh simpai bowmen yang terdiri dari glukosa, air, sodium, klorida, sulfat, bikarbonat dll, diteruskan ke tubulus ginjal. cairan yang di saring disebut filtrate gromerulus.
2. Proses Reabsorbsi
Pada proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glikosa, sodium, klorida, fospat dan beberapa ion bikarbonat. Prosesnya terjadi secara pasif (obligator reabsorbsi) di tubulus proximal. sedangkan pada tubulus distal terjadi kembali penyerapan sodium dan ion bikarbonat bila diperlukan tubuh. Penyerapan terjadi secara aktif (reabsorbsi fakultatif) dan sisanya dialirkan pada papilla renalis.
3. Proses sekresi.
Sisa dari penyerapan kembali yang terjadi di tubulus distal dialirkan ke papilla renalis selanjutnya diteruskan ke luar.


2. Ureter

Terdiri dari 2 saluran pipa masing-masing bersambung dari ginjal ke vesika urinaria. Panjangnya ± 25-30 cm, dengan penampang 0,5 cm. Ureter sebagian terletak pada rongga abdomen dan sebagian lagi terletak pada rongga pelvis.
Lapisan ureter terdiri dari:
Dinding luar jaringan ikat (jaringan fibrosa)
Lapisan tengah lapisan otot polos
Lapisan sebelah dalam lapisan mukosa
Lapisan dinding ureter menimbulkan gerakan-gerakan peristalticyang mendorong urin masuk ke dalam kandung kemih.

3. Kandung Kemih


Kandung kemih dapat mengembang dan mengempis seperti balon karet, terletak di belakang simfisis pubis di dalam ronga panggul.


Bentuk kandung kemih seperti kerucut yang dikelilingi oleh otot yang kuat, berhubungan ligamentum vesika umbikalis medius.


Bagian vesika urinaria terdiri dari :


1. Fundus, yaitu bagian yang mengahadap kearah belakang dan bawah, bagian ini terpisah dari rektum oleh spatium rectosivikale yang terisi oleh jaringan ikat duktus deferent, vesika seminalis dan prostate.


2. Korpus, yaitu bagian antara verteks dan fundus.


3. Verteks, bagian yang maju kearah muka dan berhubungan dengan ligamentum vesika umbilikalis.


Dinding kandung kemih terdiri dari beberapa lapisan yaitu, peritonium (lapisan sebelah luar), tunika muskularis, tunika submukosa, dan lapisan mukosa (lapisan bagian dalam).

4. Uretra
Uretra merupakan saluran sempit yang berpangkal pada kandung kemih yang berfungsi menyalurkan air kemih keluar.


Pada laki- laki uretra bewrjalan berkelok – kelok melalui tengah – tengah prostat kemudian menembus lapisan fibrosa yang menembus tulang pubis kebagia penis panjangnya ± 20 cm.

Uretra pada laki – laki terdiri dari :




1. Uretra Prostaria




2. Uretra membranosa




3. Uretra kavernosa




Lapisan uretra laki – laki terdiri dari lapisan mukosa (lapisan paling dalam), dan lapisan submukosa.




Uretra pada wanita terletak dibelakang simfisis pubisberjalan miring sedikit kearah atas, panjangnya ± 3 – 4 cm. Lapisan uretra pada wanita terdiri dari Tunika muskularis (sebelah luar), lapisan spongeosa merupakan pleksus dari vena – vena, dan lapisan mukosa (lapisan sebelah dalam).Muara uretra pada wanita terletak di sebelah atas vagina (antara klitoris dan vagina) dan uretra di sini hanya sebagai saluran ekskresi.

Urin (Air Kemih)
Sifat fisis air kemih, terdiri dari:
1. Jumlah ekskresi dalam 24 jam ± 1.500 cc tergantung dari pemasukan (intake) cairan dan faktor lainnya.
2. Warna, bening kuning muda dan bila dibiarkan akan menjadi keruh.
3. Warna, kuning tergantung dari kepekatan, diet obat-obatan dan sebagainya.
4. Bau, bau khas air kemih bila dibiarkan lama akan berbau amoniak.
5. Berat jenis 1,015-1,020.
6. Reaksi asam, bila lama-lama menjadi alkalis, juga tergantung dari pada diet (sayur menyebabkan reaksi alkalis dan protein memberi reaksi asam).

Komposisi air kemih, terdiri dari:
1. Air kemih terdiri dari kira-kira 95% air.
2. Zat-zat sisa nitrogen dari hasil metabolisme protein, asam urea, amoniak dan kreatinin.
3. Elektrolit, natrium, kalsium, NH3, bikarbonat, fospat dan sulfat.
4. Pagmen (bilirubin dan urobilin).
5. Toksin.
6. Hormon.

Mikturisi

Mikturisi ialah proses pengosongan kandung kemih setelah terisi dengan urin. Mikturisi melibatkan 2 tahap utama, yaitu:
1. Kandung kemih terisi secara progresif hingga tegangan pada dindingnya meningkat melampaui nilai ambang batas (Hal ini terjadi bila telah tertimbun 170-230 ml urin), keadaan ini akan mencetuskan tahap ke 2.
2. adanya refleks saraf (disebut refleks mikturisi) yang akan mengosongkan kandung kemih.
Pusat saraf miksi berada pada otak dan spinal cord (tulang belakang) Sebagian besar pengosongan di luar kendali tetapi pengontrolan dapat di pelajari “latih”. Sistem saraf simpatis : impuls menghambat Vesika Urinaria dan gerak spinchter interna, sehingga otot detrusor relax dan spinchter interna konstriksi. Sistem saraf parasimpatis: impuls menyebabkan otot detrusor berkontriksi, sebaliknya spinchter relaksasi terjadi MIKTURISI (normal: tidak nyeri).

Frekwensi buang air kecil / bak ( miksi )

  • Poliuri ( sering miksi ).
  • Oliguri ( jumlah urine yang keluar kurang dari normal minimal urine keluar ± 400 cc
  • Stranguri ( miksi sering tetapi sedikit – sedikit, lambat dan sakit )
  • Urgency (klien berkeinginan untuk miksi tetapi tidak terkontrol untuk keluar )
  • Nokturi (klien terbangun tengah malam untuk miksi ).
  • Keraguan / kesukaran sewaktu memulai miksi.
  • Intermiten ( klien mengalami tempo berhenti arus urinenya selama miksi ).
  • Urine keluar secara menetes atau tidak memancar.
  • Incontinentia urine ( urine keluar dengan sendirinya tanpa disadari )
Kelainan Miksi
  • Disuri ( ada rasa sakit sewaktu miksi )
  • Adanya rasa panas sewaktu miksi.
  • Hematuri ( adanya darah yang keluar bercampur dengan urine.
  • Piuri ( adanya nanah dalam urine )
  • Lithuri ( urine bersama batu kecil sewaktu miksi



Ciri-Ciri Urin Normal
1. Rata-rata dalam satu hari 1-2 liter, tapi berbeda-beda sesuai dengan jumlah cairan yang masuk.
2. Warnanya bening oranye tanpa ada endapan.
3. Baunya tajam.
4. Reaksinya sedikit asam terhadap lakmus dengan pH rata-rata 6.

KOMPONEN URINE ABNORMAL
Bakteri ( Bakteriuria )
Darah ( Hematuria )
Glukosa ( Glukosuria )
Protein ( Protenuria )
Pus ( Pyuria )
Batu ( Lithuria )

DAFTAR  PUSTAKA
Pearce, Efelin C. 2006. Anatomi dan fisiologi untuk paramedic Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama
Syaifuddin. 1997. Anatomi Fisiologi Untuk Siswa Perawat. Jakarta: EGC
Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta: EGCparamedicstaka Utama


oleh : Retmi Siti Mutmainah dan E.Tia Destiana 2B